Iroai Yukimura

Inscription au Collège So Cute :

Classe demandée : (Rayer les mentions inutiles) 6ème     5ème     4ème     3ème

Identitée de l'élève : (Rayer la mention inutile)  Fille    Garçon

Nom de l'élève : Yukimura

Prénom : Iroai

Date de naissance :   10/12/2000        Nationalité : Japonais

Langue Vivante 1 : Anglais

Langue Vivante 2 : (Rayer la mention inutile)   Allemand    Espagnol

Option Facultative : (Rayer la/les mention(s) inutile(s))  Latin     Chinois

Redoublement(s) : (Rayer la mention inutile)   OUI      NON

  > Si oui lequel(s) : 3ème

Classe(s) sautée(s) : (Rayer la mention inutile)   OUI      NON

  > Si oui lequel(s) : /

Régime scolaire : (Rayer la mention inutile)

                 - Externe (Votre élève ne mange pas et ne dors pas au collège)

                 - Demi-Pensionnaire (Votre élève mange au collège mais n'y dort pas)

                 - Interne (Votre élève mange et dort au collège)

Photo de l'élève :

Nom du personnage et du manga dont proviens la photo :

 Gin (Hotarubi no Mori e)

Représentant légal : (Rayer les mentions inutiles)

   Père et Mère   

   Père   

   Mère

   Tuteur

Nom ; Yukimura

Prénom Mère : /

Prénom Père : /

Prénom Tutrice : Aina

Adresse : 44, quartier d'Akihabara, arrondissement de Taito, préfecture de Tokyo

Membres de la famille inscrit dans l'établissement :  OUI      NON 

  Nom : /

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  Date de Naissance : ...../....../.....

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  Date de Naissance : ...../....../.....